Huisartspraktijk Creil
Huisartsenpost: 0900 333 6 333
  • Welkom
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Openingstijden
    • Ik geef toestemming
  • Spoedgevallen
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Ketenzorg algemeen | POH-S
    • Ketenzorg VRM
    • Ketenzorg Diabetes
    • Psychische gezondheidszorg
    • Afspraak maken
      • Huisbezoek
      • Telefonisch spreekuur
    • Inloggen Patiëntenportaal
    • Inschrijfformulier Huisartspraktijk Creil
    • Uitschrijfformulier
    • Klachtenregeling
  • Urine controle
  • Kleurplaten
  • Foto insturen via het patientenportaal
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier Huisartspraktijk Creil

Inschrijfformulier Huisartspraktijk Creil

LET OP!! Wij bieden huisartsenzorg aan de inwoners van Bant, Creil, Rutten en Espel. Bent uw woonachtig buiten dit gebied dan vragen wij u telefonisch contact met ons op te nemen. Wilt u gebruik maken van de apotheek die levert bij ons in de praktijk, dan kunt u bij nieuwe apotheek kiezen voor APPO Erica (0591 302 971) niet huisartspraktijk Creil . U dient wel zelf zorg te dragen voor overdracht van uw oude apotheek naar APPO Erica. Dit staat los van uw inschrijving bij ons in de praktijk.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Graag invullen bij welke apotheek u aangesloten blijft of waar u naartoe gaat. n.b. de overstap naar een andere apotheek dient u zelf te regelen.

Medische gegevens

Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Suikerziekte bij u of familie?

Suikerziekte bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Hart- en/of vaatziekten bij u en/of familie?

Hart- en of vaatziekten bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Nierziekte bij u of in uw familie?

Nierziekte bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Hoge bloeddruk bij u of in de familie?

Hoge bloeddruk bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Astma / COPD bij u of in de familie?

Astma / COPD bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Epilepsie bij u of familie?

Epilepsie bij familie dan mag u kiezen voor "anders" en dan invullen bij welk familied.
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist)

Krijgt u jaarlijks een oproep van uw huidige huisarts voor het halen van de griepprik?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Kijkt u eerst op de website www.volgjezorg.nl om een juiste keuze te kunnen maken.
Toestemming voor overdracht medische gegevens(Vereist)
Geef wel/geen toestemming voor overdracht medische gegevens https://persoonlijk.volgjezorg.nl/
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist)
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Welkom
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Openingstijden
    • Ik geef toestemming
  • Spoedgevallen
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Ketenzorg algemeen | POH-S
    • Ketenzorg VRM
    • Ketenzorg Diabetes
    • Psychische gezondheidszorg
    • Afspraak maken
      • Huisbezoek
      • Telefonisch spreekuur
    • Inloggen Patiëntenportaal
    • Inschrijfformulier Huisartspraktijk Creil
    • Uitschrijfformulier
    • Klachtenregeling
  • Urine controle
  • Kleurplaten
  • Foto insturen via het patientenportaal

Online afspraak maken

Online afspraak maken

Mijn gezondheid.net

SBB – erkend leerbedrijf

Contact

Telefoon 0527-274365

Huisartspraktijk Creil

Flevolaan 16
8312 AN Creil
Telefoon:
0527-274365
assistente@huisartsenpraktijkcreil.nl

Openingstijden

Maandag 8:00 - 17:00

Dinsdag 8:00 - 17:00

Woensdag 8:00 - 17:00

Donderdag 8:00 - 17:00

Vrijdag 8:00 - 17:00

thuisarts.nl-logo
Zoek, vind en waardeer zorgaanbieders op ZorgkaartNederland.nl
Vind een zorgaanbieder in emmeloord

Zoek e-health toepassingen

Vind e-health toepassingen, lees de waarderingen van anderen en laat ook uw eigen waardering achter.

© 2025 Huisartspraktijk Creil -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Inschrijfformulier Huisartspraktijk Creil
  • Beheer